استمارة للتعبئة على يد الأهل
اسم العائلة:…………………………..رقم الهاتف:…………………………….
الاسم الشخصي للتلميذ/ة:……………………………..
تاريخ ومكان الازدياد:………………………………….. …………………….
العنوان :…………………………………………. …………………………….
اسم الأب:……………………………..مهنته:…. ……………………………..
اسم الأم:………………………………مهنتها:.. ……………………………….
عدد الإخوة : الإناث: الذكور:
الوضع الصحي:…………………………………….. ………………………….
تشخيصات سابقة: فحص سمعي فحص نظر القدرة على النطق و الكلام مجال الأعصاب
تفاصيل عن التقدم العلمي لدى المتعلم من الصف الأول حتى السنة الحالية:
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………..
المتعلم من الناحية العاطفية: خجول- متعلق بالآخرين- نشيط -عنيد- كثير الحركة يحب المساعدة – متواضع – يغضب – حساس- يحتاج لجذب النظر- مسؤول- قيادي- هادئ جدا – طموح – متنازل.
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………
ميوله ومواهبه:رياضة، العاب تركيبية ، تلفزيون……الخ
………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. ……………………………..
تاريخ ملء الاستمارة: امضاء الولي:
……../……../………….
واثابك ونفع بك
بارك الله فيك
جزاك الله خيرا
