الجمهورية الجزائرية الديموقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
مديرية التربية لولاية تيبازة الدائرة:…………………….
مفتشية التربية و التعليم الإبتدائي البلدية:……………………
لمقاطعة المدرسة:…………………
السنة الدراسية:…………………………تعيين رقم:……………………بتاريخ:…………… …….اللغة:…………………….
السيد (ة):………………………………………. ………………………………………….. ……………………
مدير(ة) مدرسة:…………………………………….. ………………………………………….. ………………
الممضي أسفله،أشهد أن الآنسة – السيد(ة):………………………………..مول ودة:………………………………..
المولود(ة) بتاريخ:……………………………………. ……………….بــ:……………………… …………………
العنوان الشخصي:……………………………………. ………………………………………….. …………………
الإطار:……………………………………. ….الصفة:…………………………………. ….الدرجة:……………………
قد استانف(ة)عمله(ها) بتاريخ:……………………………………. ……على الساعة:…………………………………
كان المعني(ة)بالأمر يباشر عمله(ها) بمدرسة :…………………………………………. ……………………………………
بلدية:…………………………………….. ……..دائرة:……………………………… ……ولاية:………………………….
يستفيد- لا يستفيد المعني من سكن وظيفي المعني مكلف بتسيير الإدارة المؤسسسة : نعم – لا
………………………………….في :…………………………….
إمضاء المعني(ة) ختم و إمضاء المسؤول (ة)المباشر(ة)
شكــــــــــــــرا………………
بارك الله فيك يا الطيب ودمت ذخرا لنا شكرا عاى العمل