الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطينية
مديرية التربية لولاية : المؤسسة :
السنة الدراسية :
اللقب : ………………………… الاسم : ………………………….
تاريخ الميلاد : ………………………… مكان الميلاد : …………………………. الولاية: …………….
العنوان: ………………………………………….. …………. الجنس : ………….. الجنسية : ……………………………
معيد : نعم لا القسم المعاد : …………………………
اسم الأب : ……………………………… الوظيفة : ……………………………..
لقب واسم الأم : ……………………….. الوظيفة : ………………………………
عدد الإخوة : …………………. عدد الأخوات : ……………….
طبيعة الولي : ……………… لقب واسم الولي : …………………………………
عنوان الولي : ……………………………………. الهاتف : …………………………….
تاريخ التسجيل : ……………………….. المؤسسة الأصلية : ……………………………..
تاريخ الخروج : ……………………….. سبب الخروج : …………………………………
رقم شهادة الانتقال : …………………… تاريخ شهادة الانتقال : ……………………………..
مصاب بمـرض مزمـن : نعم لا نوع المرض : …………………………………..
مصــاب بإعاقـــة : نعم لا نوع الإعاقة : …………………………………..
معوز : نعم لا يتيــم : نعم لا من ضحايا الإرهاب: نعم لا
الرياضة: معفى غير معفى ضعيف البصر : نعم لا
سـدّد الحقـوق المدرسية : رقم الوصل:
في : …………………… في : ……………………
المقتصد مستشار التربية